اصول تکنیکهای موبیلیزاسیون مالیگان - بخش اول

اصول کانسپت مالیگان
برای آشنایی با روش اجرای تکنیکهای ارزیابی و درمانی مالیگان، دانستن یک سری از اصول و قوانین علمی این کانسپت مورد نیاز خواهد بود. یکی از مهم‌ترین این اصول، قانون CROCKS می باشد. این قانون مخفف یک سری نیازمندی‌ها قبل، حین و بعد از اجرای تکنیک می‌باشد که باید به آنها دقت و توجه ویژه داشت (جدول 1-1).

جدول 1-1 : مخفف‌های CROCKS
 

Contraindication (کنترا اندیکاسیون) : باید به نیروهای ناشی از تماس دست تراپیست که روی بافتهای زیرین پوست بیمار اعمال می‌شود، توجه نمود. بافتهای زیرین پوست می‌توانند دچار پاتولوژی‌هایی بصورت لوکال (عفونت، التهاب) و جنرال (سرطان، روماتوئید، درگیرهای مفصلی سرم مثبت) شوند که با اعمال نیرو توسط تراپیست منجر به بدتر شدن این عوارض شود. تراپیست باید به کیفیت استخوان (پوکی استخوان، شکستگی)، ساختار یکپارچه مفصل (مفاصل بیثبات )، وجود نقص در عروق خونی (آنوریسم آئورت، درگیری شریانی فقرات بخصوص فقرات گردنی فوقانی) و یکپارچگی پوست (پوست شکننده در افراد مبتلا به دیابت، درگیری‌های عروق محیطی) توجه ویژه نماید تا منجر به تشدید شرایط دردناک بیماران نشود. افراد تازه وارد به حیطه درمانهای دستی بخصوص درمانهای دستی MWM باید آشنایی کاملی با موارد منع مصرف و حتی احتیاطات درمانهای دستی داشته باشند. خوشبختانه تکنیکهای درمانهای دستی MWM دارای ساز و کار ایمنی هستند و با کمترین نیروی مورد نیاز برای اجرای تکنیک و بدون علایمی نظیر درد، سوزن سوزن شدن، حس ناخوشایند حین اجرای آن برای بهبود حرکات محدود شده مفاصل به کار می‌روند. 
Repetition (تکرار) :  تعداد تکرارها در یک ست (مجموعه) و تعداد ستها در هر جلسه با توجه به محل درمان، مراحل درمانی و نوع تکنیکها متفاوت می‌باشد. بطور کلی توصیه می‌شود که تعداد تکرار کمتری برای اعمال درمانهای دستی در ستون فقرات نسبت به مفاصل محیطی شود؛ بخصوص در زمان شروع اعمال تکنیک و  در مفاصلی که دچار آسیب‌های حاد یا همراه با درد شدید یا علایم بی‌ثباتی و درگیری‌های همزمان عصبی باشند. تراپیست زمانی می‌تواند تکرار تکنیکها را بیشتر کند که پیشرفت و بهبودی قابل توجه ایجاد شده باشد یا برای بیماران با اختلالات مزمن به کار رود. در جدول 2-1 تعداد تکرار و ستهای تکنیک در مفاصل محیطی و ستون فقرات ذکر شده‌اند. 

جدول 2-1 : تکرار و ستهای تکنیک در مفاصل محیطی و فقرات

Over-pressure (فشار اضافی) : همه مفاصل یک دامنه حرکتی فعال یا اکتیو (Active) و غیرفعال یا پاسیو (Passive) دارند و دامنه حرکتی غیرفعال کمی بیشتر از دامنه حرکتی فعال است. تراپیست می‌تواند حداکثر دامنه حرکتی غیرفعال را با اعمال یک فشار اضافی ثابت و محکم در انتهای دامنه حرکتی مفاصل به دست آورد. چنانچه فشار اضافی بدون درد در مفصل درگیر باشد، از آن می‌توان به عنوان یک نتیجه مثبت برای درمان درست در نظر گرفت؛ در مفهوم درمانهای دستی مالیگان اعتقاد بر این است که با اعمال فشار اضافی بدون درد، بهبودی مطلوب و قابل اطمینان به دست خواهد آمد. چنانچه در ارزیابی اعمال فشار اضافی برای بررسی پاسخ درد به تحریک، درد بیشتر شود، ممکن است درمان کامل محدودیت مفصلی با تاخیر بیشتری رو به رو باشد.  
Communication, Cooperation (ارتباط و همکاری) : ارتباط مناسب با بیمار و همکاری مناسب بین تراپیست و بیمار از ویژگی‌های اساسی روی ایمنی اجرا و اثرگذاری تکنیکهای MWM می باشد. تراپیست باید در ابتدا بیماران را از نحوه اجرای تکنیک و واکشن‌های مورد انتظار حین اجرای آنها آگاه سازد. همچنین بیماران باید در طول هر جلسه درمانی و اجرای تکنیکها، هر گونه علایم نظیر درد یا احساس ناراحتی را به تراپیست گزارش کنند.
Knowledge (دانش) : تراپیست باید اطلاعات کاملی از آناتومی، بیومکانیک و پاتولوژی اختلالات عضلانی اسکلتی داشته باشد.  با داشتن این دانشها ایمنی، اثرگذاری و دقت اعمال تکنیک بالاتر خواهد رفت.
Sustain (تداوم و پایداری) : تکنیکهای MWM  به صورت اعمال نیروی گلاید اکسسوری همراه با حرکت فعال در بیماران انجام می‌شوند. تراپیست باید اطمینان یابد که نیروی گلاید در طول تمام زمان حرکت و حتی بازگشت به وضعیت اولیه (وضعیت قبل از شروع اجرای تکنیک) حفظ می‌شود. 
Skill (مهارت) : مهارت در درمانهای دستی MWM  به معنای توانایی تراپیست در کنترل و مدیریت کردن اجرای درست تکنیکهای دستی می باشد. چنانچه تراپیست بتواند مهارت کامل‌تری روی مقدار اعمال نیرو و شناسایی جهت‌های درست اعمال نیرو داشته باشد، اثرگذاری تکنیک نیز بهتر خواهد بود. افزایش مهارت در درمانهای دستی نیازمند تمرین روزانه و مستمر می‌باشد. 
Sensibility (احساس و درک) : تراپیست باید بتواند با تمرین کردن مداوم، حسهای (Sense) دستان خود برای لمس و اجرای تکنیکها افزایش دهد. این امر باعث می‌شود که تراپیست آگاهی بیشتری از نیروی گلاید مفصلی، حرکات فیزیولوژیک، تغییرات محسوس در تون عضلات که می‌تواند با درد و گاردینگ عضلات همراه باشد، به دست آورد . 

Subtle (ظرافت و دقت) : تراپیست باید بتواند به مهارتی دست یابد که به راحتی تغییر در جهت گلاید را تشخیص دهد؛ تغییر در جهت گلاید بخصوص در زمانی اهمیت پیدا می‌کند که اهداف درمانی مناسب به دست نیاید. به عنوان مثال، بیمار ممکن است حس بهبودی حرکت به دنبال اعمال تکنیکهای MWM را داشته باشد اما هنوز کمی درد حین حرکت احساس می کند (این نشان می‌دهد که بیمار به طور کامل توسط اجرای تکنیکهای MWM درمان نشده است). در این صورت با تغییرات محسوس و ظریف در جهت حرکت و مقدار نیروی گلاید ممکن است درد به طور کامل از بین برود.
همچنین تراپیستها براساس حس خرد جمعی (Common sense) باید بتوانند یک رویکردی استدلالی برای تفسیر علایم، موارد منع مصرف، نحوه ارتباط و همکاری، دانش و شواهد و مهارت‌های مورد نیاز با هدف درمان بهتر و اثرگذارتر داشته باشند و نتایج حاصل از درمانهای خود را با دیگران به بحث و گفتگو بگذارند. 

یکی از دیگر از اصول درمانهای دستی مالیگان، قانون PILL می باشد. این قانون مخفف یک سری از نکات مورد نیاز حین و پس از اجرای تکنیک می‌باشد که باید به آنها دقت و توجه ویژه داشت (جدول 3-1).

جدول 3-1 : مخفف های PILL

Pain-free (بدون درد) : یکی از مهم‌ترین اصول که همیشه باید به آن توجه ویژه داشت، اعمال نیروی گلاید و اجرای حرکت بطور همزمان و بدون درد است. چنانچه درد (یا سایر علایم) حین اجرای یک تکنیک از بین نرود، تراپیست باید در انتخاب نوع تکنیک تغییراتی ایجاد نماید. چنانچه در حین اجرای تکنیک درد کاهش یافت اما از بین نرفت، تراپیست باید تغییراتی ظریف و محسوس در جهت اعمال گلاید و مقدار یا شدت اعمال نیروی گلاید ایجاد نماید تا درد بیمار بطور کامل از بین برود. چنانچه درد حین اجرای اولیه تکنیک افزایش یابد، در این مواقع تراپیست بهتر است جهت اعمال گلاید را به جهت معکوس یا مقابل تغییر داده (به عنوان مثال گلاید داخلی به گلاید خارجی تغییر داده شود) تا درد بیمار حذف شود. چنانچه درد بیمار با حرکت به دنبال اعمال تکنیک تغییری نکرد، معمولا نشانگر این است که نیروی گلاید در یک صفحه درمانی نادرست اعمال می‌شود.
Instant (فوری) : یکی از مزایای درمانهای دستی مالیگان، اثرگذاری فوری آن به دنبال اجرای تکنیکها است و به این معنیست که بهبودی سریع و فوری در دامنه حرکتی بدون درد و یا در فعالیتهای عملکردی بدون درد بیماران به دنبال اعمال تکنیکها روی می دهد. 
Long Lasting (ماندگاری طولانی مدت) : ماندگاری طولانی مدت بیانگر نتایج ماندگار حاصله از اجرای تکنیکهای درمانی در یک ست و تکرار مشخص میباشد. چنانچه اثرگذاری درمانی کوتاه مدت باشد، بیانگر این است که تراپیست باید با استدلال بالینی کامل‌تر و شناسایی علل آنها در جلسات بعدی بتواند تغییرات مهم را ایجاد نموده و بهبودی بیمار را طولانی مدت نماید؛ ممکن است تراپیست تعداد تکرارها یا ستها را افزایش دهد، فشار اضافی را اعمال نماید، تمرینات در منزل را به بیمار آموزش دهد، و یا از تیپهای ورزشی اختصاصی برای آنها استفاده نماید.
همچنین تراپیست باید با ارتباط مناسب با بیماران به آنها کمک کند تا آموزشهای لازم جهت کاهش یا افزایش سطح عملکردی بدون درد، نحوه اجرای تمرینات در منزل و نحوه گزارش پس از اجرای تکنیکها را کسب کنند.