اصول تکنیکهای موبیلیزاسیون مالیگان - بخش دوم

کانسپت موبیلیزاسیون با حرکت 
تکنیک MWM را می‌توان به عنوان یک تکنیک درمانهای دستی به صورت اعمال گلاید/نیروی اکسسوری غیرفعال (پاسیو) مداوم همراه با اجرای حرکت محدود شده توسط بیمار تعریف نمود. در این نوع درمان دستی، بیمار تسک (task) یا وظیفه‌ای دارد و آن اجرای حرکت یا کار به صورت فعال (اکتیو) می‌باشد؛ این حرکت یا کار معمولا ناشی از وجود درد یا سفتی مفصلی دچار اختلال و محدودیت شده و بیمار باید آن را در طی اجرای تکنیک انجام دهد. این کار حین اجرای تکنیک می‌تواند بصورت یک حرکت و یا یک انقباض عضلانی، در شروع درد و یا در انتهای دامنه حرکتی در دسترس یا حداکثر انقباض عضلانی در حین اجرای تکنیک انجام شود. بخاطر همین از درمانهای دستی مالیگان به عنوان یکی از اجزای ارزشیابی اختلالات اختصاصی بیمار محور  نام برده می‌شود. 
نیروی اکسسوری (فرعی) غیرفعال معمولا یک گلاید لغزشی (Translatory) یا چرخشی (Rotatory) در مفصل ایجاد می‌کند. این نیرو باید نزدیک به خط مفصلی هر مفصل اعمال شود تا از حرکات ناخواسته در مفصل جلوگیری به عمل آورد. اعمال نیروی گلاید می‌تواند توسط دستان تراپیست، یا دستان بیمار، یا کمربند درمانی (Belt) و یا تیپهای ورزشی اعمال شده روی پوست انجام شود. جهت گلاید باید در سمتی باشد که بیشترین اثرگذاری و بهبودی را براساس حرکت محدود شده یا فعالیت کم شده بیمار ایجاد کند. 

شکل 3-1 : صفحه درمانی؛ صفحه درمانی به عنوان یک رفرنس درمانی برای مفصل تعریف می‌شود.  

(A) صفحه درمانی مفصل تیبیوفمورال یک صفحه فرضی عمود بر یک خطی که از مرکز چرخش کوندیلهای فمور (سطح محدب) تا مرکز پلاتوی تیبیا (سطح مقعر) کشیده می‌شود. تمامی نیروهای گلاید و چرخشی در این صفحه رخ می‌دهند و می‌توانند بیشترین اثرگذاری مکانیکی را داشته باشند. (B) با شناختن صفحه درمانی مفصل، اعمال نیروهای گلاید در یک جهت یا جهات ترکیبی آسان‌تر می‌شود. در اینجا گلاید خارجی (Lateral) به همراه کمی انحراف به خلفی (Posterior) در صفحه مفصلی اجرا می‌شود.

 
عموما در بیشتر مفاصل محیطی، اعمال گلاید خارجی یا لترال دارای بیشترین اثرگذاری می‌باشد. بخاطر اینکه تکنیکها چند مرتبه تکرار می‌شوند، تراپیست نیازمند یافتن جهت درست اعمال گلاید می‌باشد. تمامی گلایدهای تکنیکهای MWM موازی با صفحه درمانی انجام می‌شوند. صفحه درمانی  یک صفحه فرضی است که از میان سطح مقعر مفصل عبور می‌کند (شکل 3-1). به عنوان مثال، در مفصل تیبیوفمورال، پلاتوی تیبیا به عنوان صفحه درمانی مفصل شناخته می‌شود. صفحه درمانی از شخصی به شخص دیگر متفاوت می‌باشد و ممکن است بخاطر ترمیم (Remodelling) استخوان به دنبال تروما، شکستگی و یا بیماریها نظیر استئوآرتریت تغییر کند. 
همچنین صفحه درمانی می‌تواند براساس وضعیت‌های قرارگیری افراد نیز تفاوت نماید؛ به عنوان مثال صفحه درمانی در زانوی اکستند شده در وضعیت ایستاده به حالت افقی و در وضعیت سوپاین (طاقباز) به حالت عمودی است (شکل 3-1). نیروی گلاید در تمامی تکنیکهای مربوط به ستون فقرات (SNAG یا MWM) همیشه در جهت صفحه مفاصل فاست اعمال می‌شوند. جهت گیری مفاصل فاست از سطحی به سطح دیگر در ستون فقرات متفاوت است که باید قبل از اعمال تکینکهای ستون فقرات به آنها دقت نمود (شکل 4-1). 
تکنیکهای MWM می‌توانند به عنوان ابزاری استاندارد برای ارزیابی و معاینه فیزیکی اختلالات و بیماری‌ها استفاده نمود. این معاینه فیزیکی می‌تواند به صورت ارزیابی حرکات فعال و عملکردی، تست‌های عضلانی استاتیک و دینامیک، و حرکات اکسسوری پاسیو (همان Joint play) انجام شود. ارزیابی مجدد (Re-assessment) به دنبال اعمال تکنیکها در  این کانسپت مورد اهمیت می‌باشد و شامل پرسش از بیمار درباره حرکت، شدت درد و اجرای حرکت محدود شده در وضعیتهای مختلف است. به عنوان مثال بهتر است ارزیابی مجدد و حتی درمان (بسته به گزارش بیمار) در اندام تحتانی و ستون فقرات در وضعیت تحمل وزن (Weight-bearing) انجام شود. در این حالت درمان در وضعیت تحمل وزن می تواند منجر به بهبودی بیشتری در بیمار شود. 

 
شکل 4-1 : جهت گیری مفاصل فاست در ستون فقرات و صفحه درمانی آنها

بطور کلی تکنیکهای موبیلیزاسیون (نظیر تکنیکهای MWM) برای دردهای مفصلی یا سفتی (Stiffness) مفصلی منجر به محدودیت دامنه حرکتی می‌توانند بصورت مکانیکی اثرگذار باشند. البته تکنیکهای درمانهای دستی مالیگان می‌توانند برای اثرگذاری روی بافتهای نرم هم به کار روند. 
تکنیکهای مالیگان از نظر مکانیک و اجرای آنها مشابه رویکرد درمانی کالتنبورن و میتلند (اعمال نیروی گلاید مداوم و یا نوسانی) و رویکرد درمانی مکنزی (توجه به مدیریت درمان توسط خود بیمار با استفاده از حرکات مکرر) می‌باشد. هر سه این رویکردهای درمانی در پاسخ بیمار به درد به عنوان نشانه‌ای برای استفاده صحیح از تکنیک درمانی مشترک هستند، اما بر خلاف موضعی کردن یا تشدید درد، هدف تکنیکهای درمانهای دستی MWM از بین بردن فوری و کامل درد می‌باشد.
برخلاف رویکردهای درمانی میتلند و کالتنبورن، هیچ سیستم درجه بندی (grade) نیرو و مقدار حرکت در تکنیکهای درمانهای دستی MWM وجود ندارد. هنگام اعمال تکنیکهای MWM تراپیست به اندازه ای نیرو به کار می‌گیرد تا حرکت یا فعالیت عملکردی بیمار بدون درد اجرا شود. اعمال نیروی گلاید به صورت آرام (gentle) و مناسب می‌تواند منجر به بهبود حرکت یا عملکرد بدون درد در بیمار شود. چنانچه بهبودی در حرکت با عملکرد یا نیروی آرام و مناسب به دست نیامد، نیروی اعمال گلاید می تواند تا جایی افزایش یابد که منجر به بهبودی علایم شود. 
از مهمترین تفاوتهای تکنیکهای درمانهای دستی MWM با سایر رویکردهای درمانی (نظیر کالتنبورن)، ترکیب اجزای پاسیو و اکتیو در طی اجرای تکنیک می‌باشد که میتواند منجر به کسب سریع‌تر دامنه حرکتی کامل و بدون درد شود. 
تکنیکهای MWM به عنوان اعمال یک وکتور اختصاصی نیرو روی مفاصل (M اول یا همان Mobilization) تعریف می‌شوند که به طور ثبات و مداوم نگه داشته شده تا بیمار حرکت یا فعالیت محدودیت شده را اجرا نماید. نکته کلیدی در استفاده از MWM، کاربرد ماهرانه و محتاطانه نیروی موبیلیزاسیون است تا بتوان به تسکین فوری و طولانی مدت درد دست یافت. همچنین جز موبیلیزاسیون MWM شامل پارامترهای مقدار، جهت و تعداد نیرو گلاید اعمال شده و محل و نوع نیروی گلاید می باشد. یکی دیگر از خصوصیات مهم در کاربرد MWM، حرکت (M دوم یا همان Movement) براساس CSIM می باشد (جدول 1-4).
یک تکنیک MWM فقط زمانی به کار می‌رود که یک معیار کلینیکی معنادار از یک فعالیت فیزیکی مختل شده وجود داشته باشد (به عنوان مثال محدودیت حرکتی در انتهای دامنه حرکتی الواسیون شانه که منجر به محدودیت عملکرد پرتاب نمودن توپ شده است)؛ به عبارت دیگر رویکرد درمانی مالیگان از نظر علایم قابل مقایسه (در قبل و بعد تکنیک، محدودیت حرکت در یک مفصل محیطی نسبت به مفصل محیطی مقابل) مشابه رویکرد درمانی میتلند می‌باشد. این معیار اندازهگیری باید بیمار محور و معنادار باشد که به آن ارزشیابی اختلالات اختصاصی بیمار محور یا CSIM گفته می‌شود. در حقیقت CSIM را در کلینیک می‌توان به صورت ارزیابی و معاینه فیزیکی خود فعالیت محدود شده به دست آورد؛ به عنوان مثال فعالیت رساندن دست به پشت بدن برای پوشیدن پیراهن در ارزیابی اختلالات شانه و پایین آمدن از پله برای ارزیابی اختلالات زانو می‌توانند به کار روند. بنابراین فعالیت فیزیکی یا وظیفه‌ای خاص که به راحتی در کلینیک قابل تکرار (reproducible) باشد را می‌توان  به عنوان حرکت اجرایی در اعمال MWM استفاده نمود.
چنانچه این فعالیت‌ها یا وظایف به راحتی در کلینیک تکرارپذیر نباشند، نیازمند تغییرات وضعیتی آنها براساس خلاقیت و دانش طراحی تمرین تراپیست خواهد بود. به عنوان مثال یک نمونه از فعالیت که قابل تکرار در کلینیک می‌باشد اما به راحتی قابل استفاده با تکنیکهای MWM نیست، در زمانیست که بیمار یک مشکل دردناک در اسکات زدن عمقی (Deep squatting) داشته باشد و چند بار تکرار آن همراه با اعمال تکنیک MWM مطلوب و درست نباشد؛ در این حالت تراپیست می تواند آن را به اجزای با فشار کم و درد کمتر (اجرای تکنیک MWM در وضعیت عدم تحمل وزن برای حرکت فلکسیون زانو) تغییر دهد. سپس تراپیست میتواند تکنیک MWM را در وضعیتهای نظیر Four-point kneeling یا تحمل وزن نسبی (بسته به  شرایط بیمار) اجرا نماید.
بنابراین انتخاب یک CSIM در صورتی درست است که هم مشکل اصلی بیمار حل شود و هم تکنیک MWM ایمن، بدون درد یا بدون تشدید مشکل بیمار اجرا شود.
ارزیابی اولیه بیمار نه تنها به تشخیص درست CSIM و فعالیت یا وظیفه ای که دچار مشکل (معمولا همراه با درد) شده است، می‌انجامد، بلکه همچنین تعیین میکند که فعالیت فیزیکی دردناک با عملکرد روزانه بیماران، شدت و تحریک‌پذیری علایم آنها چه ارتباطی خواهد داشت.  

 جدول 4-1 : اجزای موبیلیزاسیون MWM؛ پارامترهای اولیه اجزای موبیلیزاسیون MWM در ستون سمت چپ آمده است. آستانه درد (Pain threshold) به اندازه‌گیری میزان درد در حین اجرای فعالیت یا دامنه حرکتی اطلاق می‌شود و نقطه مرجع درمان از محلی است که بیمار درد را اولین بار در حین اجرای دامنه حرکتی فعال یا فعالیتی خاص احساس می‌کند. در جاییکه درد به عنوان محدود‌کننده اصلی فعالیتهای بیمار نیست، شروع محدودیت دامنه حرکتی ارجحیت مییابد و تراپیست می‌تواند مقدار و جهت نیرو را تغییر دهد. 

 
در حقیقت معاینه فیزیکی دقیق و درست می تواند به کمی سازی CSIM کمک نماید و در نتیجه فیدبک مناسبی برای ارزیابی بیماران در قبل و بعد از درمان شود (جدول 5-1). این ابزارهای ارزیابی می‌تواند شامل گونیامتر، اینکلینومتر و یا دینامومتر و یا ابزارهای سنجش درد ( VAS و یا NRS ) باشند. دینامومتر هم می‌تواند به عنوان ابزار کمکی برای ارزیابی CSIM  در بیماران با انقباض عضلانی دردناک باشد و هم می‌تواند همراه با درمان با تکنیکهای MWM به کار برود (شکل 5-1).

 جدول 5-1 : راهنمای سنجش درد-دامنه حرکتی-اعمال تکنیکهای موبیلیزاسیون MWM؛ تراپیست باید با توجه به معاینه فیزیکی و استدلال بالینی، هدف از اعمال تکنیکهای درمانی و نوع اختلال (ناشی از درد، ناشی از محدودیت حرکتی، یا ترکیبی از هر دو) را مشخص نماید و براساس آنها نسخه درمانهای دستی MWM را برای بیماران خود طراحی نماید. 

 
 
شکل 5-1 : دینامومتر برای ارزیابی قدرت گریپ در تنیس البو 

از جنبه‌های مهم تکنیکهای درمانی MWM، کاربرد فشار اضافی بدون درد در انتهای دامنه حرکتی می‌باشد. برایان مالیگان برای دستیابی به اثرگذاری بیشتر درمان به اعمال فشار اضافی تاکید دارد. بسته به اینکه چه نوع تکنیک MWM اجرا می‌شود، بیمار یا تراپیست می‌توانند فشار اضافی را اعمال نمایند. علاوه بر این، تکنیکهایی که جز فشار اضافی را درون خود دارند، نظیر اعمال تکنیک MWM  همراه با تحمل وزن فعال یا در وضعیتهای جاذبه، نیازی به اعمال فشار اضافی پس از اجرای چند تکرار از تکنیک را ندارند؛ همچنین این نوع تکنیکها خود به عنوان یک تکنیک ارزشمند برای بیماران با هدف تمرین در منزل نیز به حساب می‌آیند.
جهت اعمال نیروی گلایدهای اکسسوری شامل جهت های داخلی (Medial)، خارجی (Lateral)، قدامی (Anterior)، خلفی (Posterior) و چرخشی (Rotational) می باشند. گلایدهای اکسسوری به صورت پاسیو (توسط تراپیست و یا کمربند درمانی) اعمال و بطور مداوم تا زمانیکه بیمار حرکت یا فعالیت دردناک یا محدود شده را انجام دهد، حفظ می‌شود.
 
مقدار نیرو و تعداد تکنیکهای MWM اعمال شده توسط تراپیست یا بیمار بستگی به شرایط بیمار و نتایج حاصل از اجرای تکنیک توسط تراپیست دارد. تراپیست باید براساس معاینه فیزیکی و استدلال بالینی برای هر بیمار، نسخه اختصاصی از تعداد جلسات درمانی، ستها و تکرارها و مقدار نیروی مورد نیاز برای اعمال گلاید طراحی نماید.
خود درمانی (Self-treatment) با آموزش درست توسط تراپیست می‌تواند به اثرگذاری بیشتر و ماندگاری طولانی مدت تر کمک نماید. تراپیست باید دقت نماید که آموزش اجرای تکنیک به بیمار براساس معاینه فیزیکی و استدلال بالینی برای هر بیمار انجام شود تا مقدار و تعداد تکنیکهای تمرین در منزل با حداکثر اثرگذاری انجام شوند (جدول 1-6). 

 جدول 6-1 : ماتریکس تصمیم گیری بالینی برای اعمال تکنیکهای MWM؛  از جدول فوق می‌توان به عنوان یک راهنمای بالینی برای تصمیم‌گیری در رابطه با پارامترهای کاربردی در جلسات اعمال تکنیکهای MWM استفاده نمود. البته تراپیست باید دقت نماید که اجرای تکنیکها و پیشرفته کردن آنها در هر پارامتری، وابسته به واکنش بیمار (بهبودی نسبی علایم بیمار) نسبت به اجرای تکنیک اولیه در جلسه اول یا جلسات قبلی خواهد بود. 

تراپیست باید مطمئن شود که پس از اعمال تیپینگ نباید محدودیت یا فشار روی عروق خونی و اعصابی در ناحیه دست ایجاد شود. همچنین باید گردش خون در بستر ناخنها چک شود و به بیمار نیز آموزش داده شودکه در صورت بروز علایم ناشی از تغییرات گردش خون، تیپ را از ناحیه بردارد.

نحوه یادداشت در پرونده بیمار : 
R Index PIP IR Tape
R Index PIP ER Tape