تحریک الکتریکی برای کنترل درد

موارد منع استفاده از جریانهای الکتریکی برای کنترل درد
الف- موارد استاندارد کنترااندیکاسیون برای هر گونه تحریک الکتریکی

• ضربان ساز قلبی نوع Demand، دستگاه کاشتنی کنترل فیبریلاسیون قلبی  (ICD)، آریتمی ناپایدار
• قرار دهی الکترودها بر روی سینوس کاروتید
• در نواحی که ترومبوز وریدی یا شریانی یا ترومبوفلبیت وجود دارد
• حاملگی: بر روی یا در اطراف شکم یا کمر. 

توجه: ممکن است از تحریک الکتریکی برای کنترل درد حین وضع حمل استفاده شود.
ب- سایر موارد کنترااندیکاسیون جریان الکتریکی برای کنترل درد

• زمانی که ممکن است انقباضات عضلانی موجب گسست ترمیم شود (مثلا در موارد پارگی عضله یا تاندون، استفاده بیش از حد یا آسیب حاد) از انقباضات تحریکی برای کنترل درد، مانند TENS کم فرکانس، استفاده نکنید. 

گرچه انقباضات عضلانی ناشی از تحریک الکتریکی با انقباضات فیزیولوژیک از برخی جهات متفاوت است؛ اما در هر دو حالت، نیروی کلی انقباضات روی واحد تاندونی عضلانی صرف میشود. بنابراین هر گاه که ممکن است انقباضات عضلانی موجب گسست التیام یا بدتر شدن سمپتوم های بیمار گردد باید از انقباضات تحریکی اجتناب نمود. برای مثال در شرایطی که انجام حرکت فعال یا حرکت مقاومتی مجاز نیست یا در مواقعی که پارگی یا التهاب در عضله یا تاندون وجود دارد و یا در موارد آسیب حاد که در اثر انقباض عضلانی بدتر میشود، نباید از تحریک در سطح حرکتی یا انقباضات تحریکی استفاده نمود. 
گرچه در حضور پارگی عضله یا تاندون و یا التهاب، انقباض فعال عضلانی همیشه کنترااندیکاسیون ندارد، اما عموما باید از TENS کم فرکانس اجتناب شود زیرا ممکن است انقباضات مکرر ضایعه را بدتر سازند. 

احتیاطات استفاده از جریان های الکتریکی برای کنترل درد
الف- احتیاطات استاندارد برای تمامی اشکال تحریک الکتریکی

•  بیماری قلبی
• اختلال قوای ذهنی
• اختلال حس
• تومور های بدخیم
• در نواحی تحریک پوستی یا زخم های باز

ب- سایر موارد احتیاط جریان های الکتریکی برای کنترل درد

• TENS کم فرکانس به دلیل انقباضات عضلانی ممکن است باعث آزردگی تاخیری عضله (DOMS) شود
• چون TENS می تواند به طور موثری درد را کاهش دهد لازم است به بیماران آموزش داده شود که از فعالیتهای تشدید کننده سمپتوم اجتناب کنند. 

اثرات زیانبار TENS
اثرات مضر جزئی در برخی از موارد گزارش شده است، از جمله: قرمزی پوست (اریتما) و خارش زیر الکترود ها و دوست نداشتن احساس TENS توسط افراد.
تکنیک اعمال TENS
اصول و قواعد کلی اعمال تحریک الکتریکی در فصل 2 مطرح شد. اکنون توصیههای خاص جهت اعمال TENS و پارامترهای تحریک برای کنترل درد ارائه میشوند که به طور خلاصه در جدول 2- 4 آمده است.

وضعیت قرار گیری بیمار
زمانی که تحریک الکتریکی برای کنترل درد حاد به کار میرود بیمار باید در وضعیت راحت قرار داشته باشد. اما در اکثر موارد دیگر، زمانی که TENS اعمال میشود میتوان بیمار را تشویق به حرکت نمود. در واقع، تحریک باید اجازه دهد که بیمار اغلب فعالیت طبیعی خود را انجام دهد، هر چند که باید از فعالیتهای تشدید کننده سمپتوم دوری کند.

نوع الکترود
عموما هنگام استفاده از تحریک الکتریکی برای کنترل درد، الکترود های خود چسبان مصرفی توصیه میشوند. 

اندازه الکترودها
اندازه الکترودها اهمیت دارد زیرا بر روی چگالی جریان (میزان جریان در واحد سطح) تاثیر میگذارد. الکترودهای بزرگتر، چگالی جریان کمتر و تحریک راحتتری ایجاد میکنند؛ در حالیکه الکترودهای کوچکتر، چگالی جریان بالاتری داشته و احتمال بیشتری برای ایجاد ناراحتی دارند. همچنین خطر آسیب پوستی با الکترودهای بزرگتر، کمتر است. هنگام استفادهی طولانی مدت از تحریک حسی برای چندین روز، مسئله آسیب پوستی میتواند یک نگرانی باشد. تعداد الکترودها اهمیتی ندارد بجز این که هر چه سطح بیشتری تحریک گردد ورودی آوران بیشتری اتفاق میافتد. عموما برای تحریک حسی، فقط از دو الکترود به ازای هر کانال استفاده میشود. 

جدول 2- 4: پارامتر های پیشنهادی تحریک الکتریکی برای کنترل درد

مشخصا باید هنگام انتخاب اندازه الکترود مورد نیاز، به ناحیه تحت درمان نیز توجه داشت. عموما برای تحریک اعصاب سطحی (تا عمق 1/0 سانتی متر) و لایههای چربی نازک (ضخامت 25/0 سانتی متر) استفاده از الکترودهای کوچک (8/0 × 8/0 سانتی متر) راحتترند؛ اما برای لایههای چربی ضخیمتر (عمق 2 سانتی متر) و اعصاب عمقیتر (عمق 1/1 سانتی متر)، استنفاده از الکترودهای بزرگتر (به ابعاد 1/4 × 1/4 سانتی متر) با راحتی بیشتری همراه است. برای تحریک انتخابی نقاط مجزا مانند نقاط آکوپانکچر یا ماشهای، الکترودهای کوچک بهترند، اما زمانی که است تا نواحی بزرگتری را تحریک نمائیم؛ مثلا در موارد درد ستون فقرات، استفاده از الکترودهای بزرگتر مفیدترند.

محل قرارگیری الکترودها  
هنگام تحریک الکتریکی برای کنترل درد، انواعی از محلهای قراردهی الکترود میتواند موثر باشد. رایجترین حالت، قراردهی الکترود در اطراف ناحیه دردناک است. همچنین قرار دادن الکترودها بر روی نقاط ماشهای یا نقاط طب سوزنی، که عموما در این نواحی مقاومت پوستی کاهش یافته، موثر میباشد. با این وجود، قرار دادن الکترودها بر روی نقاط طب سوزنی (آکوپانکچر) در مقایسه با قرار دهی الکترودها اطراف ناحیه دردناک، موثرتر گزارش نشده است. در صورت استفاده از دو جریان و در نتیجه چهار الکترود، الکترودها را میتوان طوری قرار داد که ناحیه درد را احاطه کنند. هنگام استفاده از  جریان های پالسی، الکترود ها را میتوان طوری قرار داد که دو جریان یکدیگر را قطع کنند و جریان از محل درد عبور کند(شکل 15- 4)، همچنین میتوان الکترودها را به صورت موازی (افقی یا عمودی) قرار داد. زمانی که از دو جریان پالسی استفاده میشود این دو جریان فرکانس یکسان دارند بنابراین با یکدیگر تداخل نمیکنند. اگر جریان تداخلی (اینترفرنشیال) مورد نظر باشد باید از دو جریان متناوب (AC) با فرکانسهای متفاوت استفاده نمود تا یکدیگر را قطع و تداخل نمایند و فرکانس درمانی ضربه را در ناحیه درمان ایجاد کنند (شکل 16- 4). در تمامی کاربردها، الکترودها باید حداقل یک اینچ از هم فاصله داشته باشند. 

شکل 15- 4: جهت کنترل درد ناحیه پایین پشت، با درمان تحریک الکتریکی، الکترودها در این ناحیه قرار گرفتهاند.

 
شکل 16- 4: A: دو جریان متناوب فرکانس متوسط یکدیگر را قطع میکنند و بین دو جفت الکترود ضربدری، یک جریان تداخلی را ایجاد میکنند. B: یک جریان متناوب با فرکانس 5000 هرتز با جریان متناوب دیگر با فرکانس 5100 هرتز تداخل نموده و یک جریان تداخلی با فرکانس ضربه 100 هرتز را میسازند.

الکترودها نباید بر روی یک ناحیه بی حس قرار داده شوند زیرا هیچ گونه ورودی آوران وجود نخواهد داشت یا این که ورودی آوران بسیار کمی اتفاق میافتد و در نتیجه تحریک نمیتواند موثر باشد. در این گونه موارد باید الکترودها به محل مناسب دیگر جابجا شوند. 

شکل موج
موج دو فازی پالسی یا جریان تداخلی (که در اثر تداخل دو جریان متناوب تولید می شود) رایجترین شکل موجهایی هستند که برای کنترل درد به کار میروند. همچنین موج پالسی تک فازی یا جریان از پیش مدوله شده نیز برای این کاربرد موثرند. اکثر دستگاههای موسوم به TENS دارای خروجی جریان پالسی دو فازی هستند. این شکل موج، همراه با انتخاب دیگر پارامترهای مناسب، درد حاد، مزمن یا درد پس از جراحی و نیز میزان مصرف داروهای مسکن پس از جراحی را کاهش میدهد. همچنین نشان داده شده که جریان تداخلی نیز درد همراه با طیف وسیعی از ضایعات را کاهش میدهد. گرچه ممکن است جریان تداخلی برای بیمار راحتتر بوده و به ناحیهی بزرگتر و عمقیتر نفوذ کند اما شواهد روشنی بر این وجود ندارد که جریان تداخلی نسبت به TENS (با استفاده از موج پالسی دو فازی) در کنترل درد موثرتر است. 
جریان از پیش مدوله (نوعی جریان تداخلی که فقط از دو الکترود استفاده میکند و یک جریان متناوب با آمپلیتود متغیر اعمال میکند) نیز ممکن است برای کاهش درد استفاده شود؛ اما ممکن است این جریان، عمق و فاصله نفوذ اضافی که از جریان تداخلی انتظار میرود را فراهم نکند. همچنین میتوان از جریانهای پالسی تک فاز مانند جریان پالسی ولتاژ بالا برای کاهش درد استفاده نمود. ضرورتا مادامی که یک محرک از مدت پالس لازم، آمپلیتود و سرعت صعود کافی برای تحریک نمودن اعصاب برخوردار باشد میتواند برای کنترل درد موثر واقع شود. 
جریان اینترفرنشیال(IFC)  عمدتا برای کاهش درد، تولید انقباض عضلانی و کاهش ادم استفاده میشود. در ایالات متحده، از جریان اینترفرنشیال تقریبا انحصارا برای تعدیل درد استفاده میشود. به لحاظ تاریخچهای دو مزیت به جریان تداخلی نسبت داده میشود: (1) کاهش مقاومت پوست و در نتیجه در مقایسه با جریانهای معمول کم فرکانس، با ناراحتی کمتری همراه است، (2) رسیدن به بافتهای عمقیتر. البته مدارکی در تائید این ادعاها وجود ندارد. برخی دستگاههای IFC به تنظیم جریان حمل در دامنه 1 تا 10 کیلوهرتز اجازه میدهند. عموما از فرکانس حمل 2 کیلوهرتز برای ایجاد انقباضات عضلانی و از فرکانس حمل 4 کیلوهرتز برای کاهش درد استفاده میشود. با فرکانس حمل 2 کیلوهرتز ، مدت فاز موج 250 میکروثانیه میشود که برای انقباض عضله اسکلتی مناسب است. اما با فرکانس حمل 4 کیلوهرتز، مدت فاز 125 میکروثانیه خواهد بود که برای فعال کردن عضله اسکلتی، کمتر مناسب است. در واقع مدت فاز کوتاهتر همراه با فرکانس حمل 4 کیلوهرتز، برای فعال نمودن فیبرهای عصبی حسی، انتخابیتر عمل میکند. 
تنها در یک مقاله منتشر شده، اثرات کاهش درد استفاده از فرکانسهای حمل مختلف گزارش شده است. در این مطالعه، استفاده از جریان تداخلی با فرکانس حمل 1 کیلوهرتز، در مقایسه با فرکانس حمل  8  و 10 کیلوهرتز، کاهش درد بیشتری ایجاد نمود. توجه داشته باشید که فرکانسهای حمل 1 و 2 کیلوهرتز، در مقایسه با فرکانس های حمل 8 و 10 کیلوهرتز، ناخوشایندی و ناراحتی بیشتری به همراه دارند. 

مدت پالس
اغلب دستگاههای کلینیکی با شکل موجهای دو فازی مورد استفاده برای کنترل درد و نیز اغلب دستگاههای پرتابل مورد اسفاده برای کنترل درد (که معمولا دستگاه های TENS نامیده می شوند) از مدت پالس قابل تنظیم برخوردارند. زمانی که از موج دو فازی برای TENS فرکانس بالا استفاده میشود مدت پالس باید بین 50 و 80 میکروثانیه در نظر گرفته شود تا فقط اعصاب حسی آ- بتا را تحریک نماید. زمانی که TENS فرکانس پایین اعمال میشود مدت پالس باید بین 200 و 300 میکروثانیه در نظر گرفته شود تا اعصاب حرکتی و احتمالا اعصاب آ- دلتا را تحریک نماید. 
زمانی که از جریان تداخلی برای کنترل درد استفاده میشود، نمی توانید دیوریشن پالس را انتخاب نمائید. جریان تداخلی از جریان متناوب ساخته شده و در آن، طول موج که معادل با مدت پالس یک موج پالسی است، به صورت معکوس با فرکانس حمل تغییر میکند. هر چه فرکانس حمل بیشتر باشد طول موج کوتاهتر خواهد بود و برعکس هر چه فرکانس حمل کمتر باشد طول موج بلندتر خواهد بود. با فرکانس حمل 2500 هرتز، طول موج 400 میکروثانیه؛ با فرکانس حمل 4500 هرتز، طول موج 250 میکروثانیه و با فرکانس حمل 5000 هرتز، طول موج 200 میکروثانیه خواهد بود. اغلب دستگاههای جریان تداخلی دارای یک فرکانس حمل ثابت 4000 یا 5000 هرتز هستند. 

فرکانس
انتخاب فرکانس پالس برای کنترل درد به نوع TENS مورد نظر (فرکانس بالا، فرکانس پایین، برست) بستگی دارد. فرکانس پالس برای TENS فرکانس بالا، بین 100 و 150 پالس در ثانیه و برای TENS فرکانس پایین، کمتر از 10 پالس در ثانیه تنظیم میشود. دستگاه های TENS که مد برست ارائه میدهند معمولا به وسیله کارخانه سازنده از پیش تنظیم شده هستند و شامل 10 دسته پالس (برست) در هر ثانیه بوده و فرکانس پالس  در داخل هر دسته، 100 تا 150 پالس در ثانیه است (شکل 2- 13). به نظر می رسد که نوع برست، اثرات TENS فرکانس بالا و فرکانس پایین را ترکیب مینماید. همچنین گفته میشود که نوع برست با حفظ فرکانس پایین و اعمال جریان بیشتر، میل به افزایش آزادسازی اندورفین دارد. 

زمان وصل: قطع
زمانی از تحریک الکتریکی برای کنترل درد استفاده می شود تحریک الکتریکی در سرتاسر زمان درمان به صورت پیوسته، بدون زمان قطع، اعمال میگردد. زیرا طبق تئوری کنترل دروازه، زمانی جریان، درد را مسدود میسازد که فیبرهای عصبی  آ – بتا را تحریک نماید. در طول هر بار زمان قطع، اعصاب  آ – بتا تحریک نخواهند شد و در نتیجه کاهش درد نیز منتفی خواهد شد. همچنین آزادیسازی مخدرهای درونی زمانی تحریک میگردد که TENS برقرار یا وصل باشد و نه در حین زمان قطع. 

آمپلیتود جریان
برای کنترل درد با استفاده از تحریک الکتریکی، درمان باید راحت و آسوده باشد. برای TENS فرکانس بالا، عموما توصیه می شود که آمپلیتود به گونهای تنظیم شود که احساس گزگز قوی یا ارتعاش  ایجاد گردد. برای TENS فرکانس پایین یا برست، آمپلیتود باید برای ایجاد انقباض عضلانی قابل رویت یا قابل لمس، کافی باشد. 

مدولاسیون
به منظور محدودسازی تطابق ، معمولا تحریک مورد استفاده برای TENS مدوله میشود (یعنی در طول زمان تغییر میکند). وقتی تحریک الکتریکی بدون تغییر در محرک اعمال میشود در نتیجهی بروز تطابق، فرکانس پتانسیلهای عمل کاهش یافته و احساس فرد از تحریک کاهش مییابد. 
تطابق یک ویژگی شناخته شدهی گیرندههای حسی است که در اثر کاهش تحریکپذیری غشاء عصب با تحریک مکرر اتفاق میافتد. مدولاسیون هر یک از پارامترهای تحریک شامل فرکانس، مدت پالس و آمپلیتود جریان، احتمالا به یک میزان به جلوگیری از تطابق به تحریک الکتریکی کمک میکنند. با این وجود مدولاسیون، اثرات تسکینی یا کاهش درد تحریک را افزایش نمیدهد. 

مدت زمان درمان
زمانی که از TENS فرکانس بالا برای کنترل درد استفاده میشود تا هر وقت که بیمار درد داشته باشد یا انتظار می رود درد داشته باشد می توان از تحریک استفاده نمود. TENS فرکانس پایین یا مد برست باید فقط حداکثر20 تا 30 دقیقه، برای هر دو ساعت، استفاده شوند. TENS فرکانس پایین یا مد برست نباید برای دوره طولانیتر استفاده شوند زیرا اگر تحریک برای دورههای طولانی به کار رود انقباضات عضلانی ایجاد شده میتوانند موجب آزردگی تاخیری عضله (DOMS) شوند. 

ثبت درمان
زمانی که از تحریک الکتریکی جهت کنترل درد بیماران استفاده می شود موارد زیر را مستند نمائید:

• ناحیهی تحت درمان 
• وضعیت قرارگیری بیمار
• پارامترهای خاص تحریک
• محل قرارگیری الکترودها
• مدت درمان
• پاسخ بیمار به درمان