تمرين در توانبخشی شانه

مستندات برای نقش تمرين در توانبخشی شانه

تمرین درمانی بخش با اهميتی در روند توانبخشی شانه محسوب مـی شـود. نشـان داده شـده است كه تعدادی از تمرينات شانه و برنامه های توانبخشی در بهبود عملكرد بيمـاران مبـتلا به سندرم ایمپینجمنت شانه، درد شـانه و چسبندگی كپسولی مـؤثر مـی باشـند. مطالعـات انجام شده همچنين نشان داده اند که تمرينات كششی و تقويتی شانه برای بهبود پاسـچر بـدنی مؤثر میباشند.

تمرينات دامنه حركتی و انعطافپذيری

مطالعات بسياری تلاش كرده اند تا تأثير برنامه های كششی و تقـويتی در كـاهش درد و بهبـود عملكـرد در بيمـاران با آسيبهای مختلف شانه، را مورد ارزيابی قرار دهند. نتايج اين مطالعات پيشنهاد می كنند كـه اين گونه برنامه ها می توانند در پایان مزيت قابل توجهی را برای درد و عملكرد شـانه بـه همـراه داشـته باشـند. شناخت آناتومی و بيومكانيک شانه می تواند به تجويز مناسب تر تمرين كمک كند.

دامنه حركتی كافی و تحرک پذيری بافت های نرم برای عملكرد مناسب كمربنـد شـانه ای ضروری می باشد. شانه در تمام صفحات حركتی دارای تحرکپذيری بالایی است. تحـرک‌پذيری كامل شـانه بـه حركـات فيزيولوژيـک و كمكـی مناسـب در مفاصـل گلنوهومـرال، اسكپولاتوراسيک، آكروميوكالويكوالر و استرنوكلاويكولار نياز دارد. به دليل تـوالی دامنـه حركتی كمربند شانه ای، محدوديت های حركتی هر يک از اين مفاصل می تواند به طور قابل توجهی بر روی بيومكانيک كل زنجيره حركتی اثر بگذارد. دانش كينماتيک مفصلی طبيعی شانه و ساختارهای كپسولی اطراف آن جهت ارزيابی و درمان محدوديت های دامنه حركتـی مهم است که پیش تر به آن اشاره گردید.
گذشته از تغييرات سطح استخوانی كه می تواند در شكستگی يا استئوآرتريت رخ دهـد، 4 عامل عمده وجود دارد كه می توانند باعث خشكی شانه شوند.

• عامل نخست جمـع شـدن كپسول و رباط های مفصل گلنوهومرال است. اين عامل می تواند به طور قابل توجهی باعـث محدوديت حركات شانه توسط كاهش لغزش طبيعی باز و درون حفره گلنوئيـد (حركـت آرتروكينماتيک) شود.
• مورد دوم، كوتاه شدن واحدهای عضلانی - تاندونی عبور كننـده از روی مفصل شانه است كه می تواند غلتيـدن بـازو در حفـره گلنوئيـد را كـاهش دهـد (حركت فيزيولوژيک).
• عامل سوم شامل لغزش ضروری تاندون های روتاتوركاف و بايسپس میباشد. چسبندگی بين سطوح تاندونی و بافت های نرم مجاور می تواند اين لغزش را محـدود كند و حركت مفصل شانه را كاهش دهـد.
• عامـل چهـارم شـامل هـرگونـه چسـبندگی يـا محدوديت بافت نرم مفصل اسكپولاتوراسيک می باشد، كه میتواند حركت سهُبعدی اسکپولا را محدود نمايد.

محدوديت كپسولی - رباطی مفصل شانه به دليل نقش قابل توجـه آن در حفـظ تعـادل بين ثبات و تحرک، مورد توجه بوده است. تنش محدود كپسول در ميانـه  دامنـه حركتی شانه، وجود دارد. به طور كلی، به هر میزان که حركت به انتهای دامنه نزديک می‌شـود، تـنش كپسولی افزايش می یابد. اين روند كمک می كند تا تاندون های روتاتوركاف از كشش بـيش از حد محافظت شوند. در صـورت وجـود خشـكی كپسـولی يک طرفـه (محلی كه يک بخش از كپسول خشك و محدود می شود)، سر استخوان هومروس از محدوده خود جابجا می شود.

نواحی خاصی از كپسول مفصلی شانه (نزديک به رباط های پيرامون) برای محدود كردن حركت فيزيولوژيک و جابجايی بيش از حد مسئول مـی باشـند. دانـش عوامـل بيومكـانيكی می تواند به تراپیست كمک كند تا علت محدوديت های حركتی را مورد ارزيابی قرار دهنـد و بهتر به درمان بخش های مختلف مفصل بپردازنـد. عضـالت روتاتوركـاف، ربـاط كراكوهومرال و رباط گلنوهومرال فوقانی در محدود كردن فلكشن، اكستنشن و چرخش خـارجی (در حالی كه دسـت در زاويـه صـفر درجـه ابداكشـن قـرار دارد)، عمـل مـی كننـد.

ربـاط گلنوهومرال ميانی در دامنه انتهايی چرخش خـارجی، تقريبـاً در زاويـه 45 درجه ابداكشـن دست، كشيده می شود. سه بخش رباط گلنوهومرال تحتانی هـر كـدام دارای نقـش مسـتقلی می باشند. بخش قدامی جهت محدود كردن چرخش خارجی در زاويه 90 درجه ابداكشن عمل می كند. بخش ميانی رباط تحتانی در پايان حركات ابداكشن و فلكشن كشيده مـی شـود؛ در نهايت، بخش خلفی حركت چـرخش داخلـی در زاويـه 90 درجـه ابداكشـن را محـدود می كند. كپسول خلفی در محـدود كـردن چـرخش داخلـی از زاويـه صـفر تـا 45 درجـه ابداكشن عمل می كند.

اين اطلاعات هنگام ارزيابی محدوديت های دامنه حركتی ارزشمند هسـتند و مـی‌توانـد راهنمای خوبی برای انجام كشش مناسب و تكنيک های متحرک سـازی مفصـل باشـد. لازم است كه دامنه حركتی موجود هر بيمار جهت پی بردن محدوديت صـفحات حركتـی، مـورد ارزيابی قرار بگيرد. برای مثال، بيماری كه به سختی فعاليت های باالی سر را انجام می دهد و چرخش خارجی كافی مفصـل شـانه در زوايـای صـفر و 45 درجـه ابداكشـن را دارد، اما محدوديت چرخش خارجی در زاويه 90 درجه نشان مـی دهـد، ممكـن اسـت از مزايـای متحرک‌سازی مفصل و تكنيک های كششی جهـت بهبـود تحرک پذيری مجموعه رباط گلنوهومرال تحتانی (بويژه الياف قدامی) سود ببرد (تصویر 3-12).

اطلاعات موجود همچنـين می تواند به مداخلات تمرينی با هدف حفظ دامنه حركتی شـانه كمـک كنـد. بـا قـرار دادن استرس بر روی ساختارهايی كه دامنه حركتی شانه را محدود می كنند، شـكل گيـری بـافت در رباط، تاندون و عضله می تواند تحت تأثير قرار بگيرد. ايـن كـار را می توان بـا تعدادی از تمرينات دامنه حركتی، كشش های كپسولی و عضلانی انجام داد.
 

تصویر . 3-12 کشش چرخش خارجی شانه در وضعیت ابداکشن 90 درجه
 

تمرينات تقويتی

بررسی كارآيی برنامه های تقويتی شانه دشوار است. مطالعـات متعـددی تلاش كرده‌اند كه تأثير برنامه های تقويتی بر روی آسيب های مختلف را مورد ارزيابی قرار دهند، بـه هر صورت نتايج با يكديگر متفاوت اند و ممكن است در اثر ناتوانی كنترل محـدود شـوند. مطالعات متعددی كه مؤثرترين تمرينات را برای عضلات خاص بر اساس عملكرد EMG و مدل های بيومكانيكی تعيين نموده اند، مورد بررسی قرار خواهند گرفت.

برنامه های توانبخشی برای مفصل شانه اغلب بر روی بازيابی قدرت و تعـادل عضـلانی (به ويژه در عضالت روتاتوركاف و مفصل اسكپوالتوراسيک) تمركز دارند. اغلب تحقيقات مرتبط با بيومكانيک شانه با توجـه بـه كميت عملكرد EMG عضلات خاص در حـين تمرينات رايج توانبخشی تمركز كرده اند، كه هدف در واقع تعيين مطلـوب ترين تمـرين جهـت دستيابی به فعاليت عضلانی خاص است.

از 17 تمرينی كه توسط تاون سند و همكاران بررسی شدند، محققين پيشنهاد می دهنـد كه تمرينات ذيل در برنامه های توانبخشی شانه، براساس فعاليت بالای EMG هر عضله گنجانده شوند:

• بالا بردن شانه در صفحه اسکپولا
• فلكشن شانه
• ابداكشن افقی در حالت َدمر همراه با چرخش خارجی
• شنای سوئدی

بايد توجه داشت كـه مطالعه شامل تجزيه و تحليل های آماری عملكرد عضلانی بين تمرينات مختلف نبـود. بـرای مثال، فعاليت عضله سوپرااسپيناتوس در حين تمرينات شستِ دست بطرف پـائين و به طـرف بـالا. بنابراين، مقايسه فعاليت عضلانی نمیتوانـد به عنوان نتيجـه نهـائی در نظـر گرفتـه شـود. بسياری از مطالعات بر اساس پژوهش تاون سند و همكارانش گسـترش يافتـه انـد. بـه طـور خاص، مطالعات به دنبال مقايسه تـأثير تمرينـات مختلـف بر روی عضـلات چرخاننده خارجی، سوپرااسپيناتوس و عضلات اسکپولاتوراسیک بوده اند. بخش های زير هركدام را بـه صورت جداگانه با جزئيات مورد بحث قرار خواهد داد.

چرخاننده های خارجی

مطالعات بسياری منتشر شده است كه فعاليـت EMG عضـالت گلنوهومرال در حـين تمرينـات خاص شانه را ثبت نموده انـد. تفاوت ها در روش های تحقيقی منجر به اختالف در نتايج و بحث در ارتباط با انتخاب تمرين شده است.

تمرينات در وضعيت 90 درجه ابداكشـن شـانه اغلب بـا هدف تحريک موقعيت و استرين بر روی شانه در حين فعاليت های بالای سر (مانند حركات پرتابی) انجام می شوند. اين موقعيت، فعاليت متوسط چرخاننده های خـارجی را بـه همراه دارد ولـی همچنـين فعاليت دلتوئيد و سوپرااسپيناتوس جهت ثبات شانه را نيز در بر خواهد داشت. به  نظر می رسد كـه مقدار فعاليت اينفرااسپيناتوس و ترس مينور به صورت پيشرونده (زمانی كه شانه در جهت ابداكشن حركت می كند) كاهش می يابد، در حالی كـه فعاليـت عضلات سوپرااسـپيناتوس و دلتوئيـد بـا افـزايش روبرو خواهد بود. اين واقعیت ممكن است بدان معنا باشد كه با حركت دست به وضعيتی كه ثبات كمتری برای شانه به همراه دارد، عضلات سوپرااسپيناتوس و دلتوئيد برای كمک به حركـت چرخش خارجی اکتیو می باشند، تا در عين حال درجاتی از ثبات گلنوهومرال به واسطه انقباض عضلانی فراهم می شود.

در حالت ايستاده، چرخش خارجی در زاويه 90 درجه ابداكشن ممكن اسـت نسـبت به صفر درجه ابداكشن و در صفحه اسکپولا به دليل قرابت زياد اين وضـعيت در فعاليت هـای ورزشی، دارای مزايای عملكردی باشد. تركيب ابداكشن و چرخش خـارجی باعـث اعمـال استرين بر روی كپسول شانه (به ويژه فيبرهای قدامی رباط گلنوهومرال تحتانی) می شود. هنگامی که دست در وضعيت ابداكشن قرار ندارد، چـرخش خارجی استرين كمری بر روی اين بخش از كپسول مفصلی اعمال می كند. در نتيجـه، اگرچـه فعاليت عضالنی در حين چرخش خارجی در زاويه صفر درجه ابداكشن پائين تا متوسـط بود، اين تمرين توانبخشی در شرايطی كه استرين رباط گلنوهومرال تحتانی مورد نگرانـی است، می تواند ارزشمند باشد. 

تمرينات هوازی

در نظر گرفتن تمرينات هوازی برای سالمت عمومی هر بيمار مبتلا به آسيب شانه، اهميـت ويژه ای دارد. پس از يك آسيب شانه، به صورت كلی به بيمـاران توصـيه مـی شـود كـه بـا فعاليت هايی مانند پياده روی، دوچرخه‌سواری يا دويدن آهسته خود را فعال نگه دارند.