معرفی کتاب پاتولوژی بالینی صوت

بخشی از فصل 3 : ارزیبی تشخیصی صوت

اهداف اصلی ارزیابی تشخیصی صوت عبارتند از: کشف عوامل رفتاری، فیزیولوژیک و علت‌شناسی مربوط به ایجاد و ثبات اختلال صوت، توصیف علائم صوتی ناهنجار، درک این که چگونه اختلال روی زیرمجموعه‌های صوت (تنفس، آواسازی، و تشدید) اثر می‌گذارد و طراحی یک برنامه‌ی درمانی نظام‌مند. در یک برنامه‌ی نظام‌مند ارزیابی که برای تعیین علل خاص اختلالات طراحی شده است، گفتاردرمانگران از دانش خود (در زمینه‌ی-م) آناتومی و فیزیولوژی حنجره، پاتولوژی‌های مکانیسم حنجره و علل رایج (اختلالات صوت-م) استفاده می‌کنند. به محض شناسایی علل، علائم توصیف شده و تاثیرشان روی مکانیسم‌های تولید صوت، مشخص می‌شود؛ (سپس-م) یک برنامه درمانی متناسب با مشکلات و نیازهای هر فرد طراحی می‌گردد. به گفته جی پائول مور، تشخیص، فرآیند کشف علل مجموعه‌ای از علائم است. تشخیص اختلالات صوت معمولا دربرگیرنده‌ی شناسایی و توصیف تغییرات صوتی فرد و جستجوی سازمان یافته عواملی می‌باشد که این تغییرات را به وجود آورده‌اند.
گفتاردرمانگر ممکن است از ارزیابی صوت به عنوان ابزاری برای آموزش و انگیزه دادن به بیمار استفاده کند. اکثر بیماران اطلاع اندکی از (نحوه‌ی-م) تولید صوت دارند. بیشتر بیمارانی که اختلالات صوت دارند، درک اندکی از مشکل خود دارند. حین ارزیابی تشخیصی، مفید است که گفتاردرمانگر نحوه‌ی تولید صوت و اثرات ویژه‌ای را که پاتولوژی بر تغییرات صوتی داشته است، به زبان ساده (برای بیمار-م) توضیح دهد. با درک (نحوه-م) تولید صوت، بیمار می‌تواند به سوالات مخصوصی که برای کشف علل مشکل می‌باشند، پاسخ بهتری دهد. زمانی که بیمار به خوبی (درباره‌ی نحوه‌ی تولید صوت و اثرات پاتولوژی بر آن-م) مطلع می‌شود، عموما برای پیگیری درمان، انگیزه‌ی بیشتری پیدا می‌کند. بیمارانی که علل (ایجاد اختلال-م) را متوجه می‌شوند، رویکرد درمانی سازمان یافته‌ای دریافت می‌کنند؛ به آنها تخمینی از زمان تکمیل برنامه‌ی (درمانی-م) داده شود و نگرش مثبتی به درمان پیدا می‌کنند.

تیم درمان

بخش‌های زیادی، ارزیابی تشخیصی صوت را تشکیل می‌دهند، که عبارتند از: 1- ارزیابی پزشکی 2- مصاحبه با بیمار، 3- ارزیابی ادراکی صوت، 4- خود ارزیابی بیمار، 5- تحلیل دستگاهی صوت (تحلیل های آکوستیک و آیرودینامیک) و ارزیابی عملکردی حرکات چین‌های صوتی. همکاران ما به طور رو به افزایشی این بخش‌های تشخیصی را با همکاری تیمی متخصصین گوش و حلق و بینی و سایر گفتاردرمانگران و زمانی که مسئله روشن شود با سایر متخصصین پزشکی اجرا می‌کنند. متخصصین گوش و حلق و بینی آموزش دیده‌اند تا مکانیسم حنجره را از نظر پاتولوژی بررسی کنند و اختلال صوت را تشخیص دهند. آن ها با تشخیص (اختلال صوت-م)، تعیین می‌کنند که آیا اختلال باید از دید پزشکی و با جراحی درمان شود یا با درمان رفتاری. گفتاردرمانگر آموزش دیده است تا علل اختلالات صوت را شناسایی کرده، علائم صوتی را ارزیابی و عملکرد صوتی بهتری را با روش‌های درمانی مختلف ایجاد کند. مربی آواز  یا معلم خوانندگی ، کارآمدی و صحت اجرای تکنیک را ارزیابی می‌کند و چنانچه لازم باشد، اصلاحاتی را توصیه می‌نماید. در مواردی ممکن است (از کمک-م) سایر متخصصین پزشکی از جمله متخصصین گوارش، آلرژی، ریه و غدد استفاده شود.

نیمرخ بیمار

چه کسانی بیمار هستند؟ آنها ممکن است از هر سن، جنسیت، نژاد یا شغلی باشند. ده شغل اکثر بیماران عبارتند از: فرد بازنشسته، خانه دار، کارگر کارخانه، فرد بدون شغل، مدیر، معلم، دانش آموز، منشی، خواننده و پرستار. کافمن و ایزاکسون یک مدل 4 سطحی کاربردی را برای (طبقه بندی-م) میزان استفاده صوتی پیشنهاد دادند.

البته، گفتاردرمانگر نباید فرض کند که یک اختلال صوت که در سطح چهارم (این مدل-م) طبقه‌بندی شده، اهمیت کمتری دارد یا تاثیر احساسی، اقتصادی و عملکردی کمتری نسبت به آنهایی که در سطح اول هستند، دارد. بیمار در هر سطح، (به درجات متفاوتی-م) نگرانی مرتبط با تاثیرات مشکلات صوتی را دارد.

منابع ارجاع

گفتاردرمانگران اکثر ارجاعات بیماران صوت را از متخصصین گوش و حلق و بینی دریافت می‌کنند. زمانی که ارجاع از ناحیه‌ی دیگری باشد، گفتاردرمانگر باید بیمار را برای ارزیابی توسط متخصص گوش و حلق و بینی، ارجاع دهد. اهمیت این معاینه‌ی پزشکی، هم برای بزرگسالان و هم برای کودکان، بسیار مهم است. شناسایی اولیه‌ی مشکل صوتی ممکن است به چندین شیوه انجام شود. ابتدا ممکن است دوستان یا اعضای خانواده، علائم صوتی را به طور غیررسمی شناسایی کنند یا شناسایی ممکن است حین غربالگری گفتاردرمانی در مدرسه یا حین معاینه دوره‌ای پزشکی اتفاق بیفتد. زمانی که شخصی به جز بیمار علائم را شناسایی می‌کند، بیمار ممکن است علائم را به منزله‌ی مشکل درنظر نگیرد. بنابراین مسئولیت گفتاردرمانگر است که به بیمار راجع به بدعملکردی صوتی آموزش دهد و به مشکلات احتمالی مرتبط با اختلال، اشاره کند. تصمیم نهایی برا (انجام-م) درمان بر عهده‌ی خود شخص و در بعضی موارد، بر عهده‌ی مراقب بیمار است.

ارزیابی پزشکی 

یک ارزیابی گوش و حلق و بینی کامل، شامل تاریخچه‌گیری دقیق از مشکل و بررسی کامل ناحی هی سر و گردن است. ارزیابی شامل مشاهده‌ی گوش‌ها با اتوسکوپ، معاینه حفره‌های دهان و بینی، لمس غدد بزاقی، گره‌های لنفی و غده تیروئید و معاینه‌ی تصویری حنجره می‌باشد. حنجره معمولا به صورت غیرمستقیم با استفاده از آینه‌ی حنجره‌ای مشاهده می‌شود (شکل 1-3). برای اجرای این معاینه، متخصص گوش و حلق و  بینی، زبان را می‌گیرد و در حالی که آینه حنجره‌ای را در حلق قرار می‌دهد، با ملایمت آن را به جلو و پایین می‌کشد.

آینه‌ی متصل به سر پزشک، نور مصنوعی را تولید می‌کند تا بازتاب آن به آینه حنجره‌ای برسد و حلق و حنجره را روشن کند. سپس تصویر حنجره به صورت این که چین‌های صوتی چپ و راست معکوس می‌شوند، روی آینه حنجره‌ای قابل مشاهده است. از بیماران خواسته می‌شود که واکه‌ی /i/ را تولید کنند؛ چون (در این حالت-م) ممکن است نزدیک شدن چین‌های صوتی به آسانی رویت گردد. تلاش برای تولید /i/ برای دیدن داخل حنجره، اپی گلوت را جلو می‌آورد. زبان و حلق بیماران دارای رفلکس گگ شدید ممکن است با یک بی‌حسی موضعی، اسپری شوند تا مانع رفلکس (گگ-م) شود.

همچنین، لارینگوسکوپی فیبروپتیک به عنوان یک روش کلینیکی ساده برای ارزیابی مستقیم حنجره، در دسترس است. پزشک در این تکنیک، لارینگوسکوپ فیبروپتیک را از طریق حفره‌ی بینی وارد حلق بیمار می‌کند (شکل 2 -3). این دستگاه، یک لوله‌ی دراز و انعطاف‌پذیر است که شامل دسته‌های فیبروپتیک نوری و یک لنز است. یک کنترل دستی کوچک به پزشک اجازه‌ی دستکاری انتهای انعطاف‌پذیر اسکوپ را می‌دهد. زمانی که اسکوپ به یک منبع نور وصل شود، حنجره و ساختارهای اطراف، ممکن است از عدسی یا چنانچه عدسی به یک دوربین ویدئویی دیجیتال وصل باشد، روی مانیتور دیده شوند.

فناوری جدید همچنان برای بهبود تصویر ارائه شده توسط لارینگوسکوپ فیبروپتیک با آخرین پیشرفت از جمله فناوری chip-in-the-tip تلاش می‌کند. این اندوسکوپ‌ها شامل یک تراشه‌ی دوربین در انتهای اندوسکوپ است که (اطلاعات را-م) از طریق یک پردازشگر، به یک مانیتور و سایر لوازم جانبی، انتقال می‌دهند. سپس این تصویر در طول اندوسکوپ به صورت الکتریکی انتقال می‌یابد و مانند اندوسکوپ‌های فیبروپتیک مرسوم، هیچ دسته فیبر مرتبطی برای انتقال تصویر وجود ندارد. فایده‌ی این اندوسکوپ‌ها این است که فیبروپتیک‌های حساسی ندارند و نتیجتا پایدارتراند. همچنین تصویر بسیار بهتری ارائه می‌دهند. لارینگوسکوپی فیبروپتیک اغلب روی کسانی که تحمل لارینگوسکوپی غیرمستقیم با آینه را ندارند و زمانی که مشاهده تمام ناحیه بالای چاکنای لازم است، استفاده می‌شود.

حنجره همچنین ممکن است از طریق لارینگوسکوپی مستقیم مشاهده شود. در این رویه جراحی، بیمار تحت یک بیهوشی عمومی که اغلب در یک جراحی سرپایی انجام می‌شود، قرار می‌گیرد. سپس لارینگوسکوپ برای یک دید میکروسکوپی از حنجره، درون حفره‌ی دهان قرار داده می‌شود. نمونه‌گیری و برش‌های جراحی ممکن است از طریق لارینگوسکوپ انجام شوند. معاینه‌ی پزشکی همینطور ممکن است شامل رادیوگرافی سر، سینه و گردن به علاوه‌ی تحلیل (آزمایش-م) خون و معاینات بلع باشد. نتیجه‌ی پایانی بررسی پزشکی، تشخیص مشکل و ارائه‌ی توصیه‌هایی برای درمان شامل جراحی و (درمان های پزشکی-م)، ارزیابی صوت و صوت درمانی یا ترکیبی از این موارد است.

ارزیابی پاتولوژی صوت

چهار هدف ارزیابی تشخیصی صوت به قرار زیر است:
1. یافتن عوامل رفتاری، فیزیولوژیکی و علت‌شناسی که در ایجاد و ماندگاری اختلال صوت نقش دارند.
2. توصیف اجزای کنونی صوت
3. ارزیابی تاثیر اختلال روی تنفس/آواسازی و تشدید
4. طراحی یک برنامه‌ی درمانی منحصربه فرد.
گفتاردرمانگر، فرآیند تشخیص را بعد از ارجاع متخصص گوش و حلق و بینی با مهمترین قسمت ارزیابی صوت، یعنی مصاحبه با بیمار آغاز می‌کند. حین مصاحبه، گفتاردرمانگر با بیمار ارتباط برقرار کرده و از علل اختلال آگاهی پیدا می‌کند که (این مسئله-م) اجازه می‌دهد فرآیند درمانی ادامه پیدا کند. گفتاردرمانگر ممکن است از چندین سبک برای مصاحبه استفاده کند. برخی حالت پرسشنامه را انتخاب می‌کنند که نیاز هست بیمار در حین ارزیابی یا پیش از آن به سوالات آماده شده، پاسخ دهد. سپس از پاسخ‌ها برای آگاهی بیشتری در مورد مشکل استفاده می‌شود. کاربرد این پرسشنامه‌ها را با این که برای یک درمانگر تازه کار مفید است، تا حدودی محدودکننده می‌دانیم و یک سبک مصاحبه‌ی غیررسمی‌تر اما همچنان سازمان‌یافته را ترجیح می‌دهیم. اهدافی برای هر بخش از این سبک وجود دارد و گفتاردرمانگر تمام تلاش خود را حین مصاحبه برای رسیدن به هر هدف می‌کند.